W. Kuhn, M. Spallek
Zusammenfassung:
Die Nomenklatur der Orthopädie für Beschwerden und Bewegungseinschränkungen an der Schulter und der Pathologie der ursächlich betroffenen Strukturen ist für arbeitsmedizinische Fragestellungen wenig hilfreich. Das betrifft insbesondere die Notwendigkeit der funktionellen Beurteilung und der daraus resultierenden Entscheidung im Hinblick auf die weitere Einsetzbarkeit des Mitarbeiters bzw. im Hinblick auf die ihm noch zumutbaren Arbeiten. Dieses differenzierte Herangehen ist unter den gegenwärtigen Arbeitsplatzbedingungen in Industrie und Handwerk wichtiger denn je. Die Vor- bzw. Nachteile der unterschiedlichen, differenzialdiagnostischen Beschreibungen werden unter besonderer Berücksichtigung arbeitsmedizinischen Fragestellungen diskutiert.
Schlüsselwörter: Periarthropathia humeroskapularis, Periarthritis humeroskapularis, Impingement, Schultererkrankungen, shoulder diseases
Summary
The systematics of orthopedic nomenclature and pathology of causally affected structures of shoulder diseases are often of little help in occupational medicine. This holds true the more, when it is necessary to assess the function of the shoulder and thus the abilities of the worker to perform certain jobs. Assets and drawbacks of the different characterizations are discussed in consideration of the special questions arising in occupational medicine.
Key words: shoulder diseases
Einleitung:
Die Schulter nimmt innerhalb der kinematischen Kette von Nacken-Schulter-Arm-Hand eine Schlüsselfunktion ein, die durch ihre engen topographischen und funktionellen Beziehungen zur Hals- und oberen Brustwirbelsäule, den Rippen, der Schulterblattregion sowie den inneren Organen begründet wird. Insgesamt fünf anatomische Gelenke und Strukturen (eigentliches Humeroskapulargelenk, Acromio-Clavicular-Gelenk, Sterno-Clavicular-Gelenk, die thorakoskapuläre und die subakromiale Gleitebene) bilden eine funktionelle Einheit. Fast immer leitet sich daraus eine multifaktorielle Genese von Schmerzzuständen im Schulterbereich ab und nur selten lassen sich Beschwerden auf nur eine gestörte Struktur zurückführen.
Differenzialdiagnostische Überlegungen:
Die bisherigen Versuche, Schulterschmerzen zu analysieren und differentialdiagnostisch einzuordnen, führten historisch zu unterschiedlichen Betrachtungsweisen. Die differenzialdiagnostische Beschreibung von Schultererkrankungen beginnt mit einer Veröffentlichung von Duplay aus dem Jahre 1872 Über die Periarthritis humeroskapularis und die daraus entstehende Schultersteife1. Duplay bringt darin zum Ausdruck, dass autoptisch von ihm vorgefundene posttraumatische Schultersteifen auf Adhäsionen der unteren Wandung der Bursa subacromialis zurückzuführen seien.
Mit dieser Veröffentlichung beginnt ein bis in unsere Zeit anhaltender Meinungsstreit über die Periarthritis humeroskapularis; angefangen von unterschiedlichen Interpretationen bis hin zu verschiedenen Versuchen, differenzierte neue Krankheitsbezeichnungen aufzustellen 2,3,4,5
Der in praxi einfache, aber pathophysiologisch falsche Periarthritisbegriff als Sammeltopf 6 für alle Krankheitsbilder an der Schulter mit ähnlicher Symptomatik ist bis heute noch in der Literatur weit verbreitet, obwohl sich alle Autoren einig sind, dass nur in der geringsten Zahl aller Schultererkrankungen eine Entzündung der periartikulären Gewebe vorliegt.
Eingedenk dieser unzutreffenden Nomenklatur wurde von verschiedenen Autoren der Begriff Periarthropathie eingeführt, der sowohl entzündliche als auch degenerativ-regressive Veränderungen umfasst 7, 8. Die darauf aufbauende differenzialdiagnostische Einteilung setzt sich aus der Abkürzung PHS (für Periarthropathia humeroskapularis) und einer Nachsilbe für die jeweils gestörte Struktur zusammen (Tab. 1 PHS-Einteilung).
Diese Kombination macht es möglich, das ursächlich betroffene anatomisch-morphologische Substrat sinnhaft und direkt in die klinischen Diagnosebeschreibung einzubinden ein unmittelbar praktischer Vorteil für alle folgenden diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen.
Dieser PHS-Einteilung steht eine anders differenzierte Gliederung von HIRSCHFELD5 in Anlehnung an CYRIAX2 gegenüber(Tab. 2 Einteilung nach Hirschfeld).
100 Jahre nach Duplay wurde von NEER4 der Begriff Impingement-Syndrom als diagnostische Beschreibung von Schulterschmerzen in die Medizin eingeführt Der Begriff Impingement beschreibt in diesem Sinne die Einklemmungssyndrome an der Schulter. Diese können periartikuläre wie auch intraartikuläre Strukturen betreffen. Im weiteren werden sie daher zusätzlich in subakromiale Impingementsyndrome bei extrinsischen und intrinsischen Ursachen sowie subkorakoidale und instabile Impingementsyndrome unterschieden. Die Differenzierung nach Neer beruht auf der Annahme, dass das Anstoßen der betreffenden Weichteilstrukturen gegen den Fornix humeri die Ursache der degenerativen Veränderungen sei. Damit fehlt allerdings jede Aussage über die jeweils betroffene Struktur.
Nach REICHELT9 ist das Impingementsyndrom ein klinischer Sammelbegriff (wie auch Periarthritis, A.d.A.) mit unheitlicher Ätiologie. Er führt weiter aus, um die optimale Therapie festlegen zu können, muss eine Entfächerung der Ursachen erfolgen. Auch RIEDER10 schreibt in der Orthopädischen Praxis, dass Impingement als Diagnose nicht einsetzbar sei, da es die tatsächliche morphologische Veränderung nicht näher beschreibt. Für LAUMANN11 stellt der Impingementbegriff ebenso wenig eine Diagnose dar, wie der der Periarthritis humeroskapularis. Vielmehr sei entscheidend, die überwiegend betroffene anatomische Struktur exakt zu definieren (Tab.3).
Welche Einteilung von Schulterbeschwerden bietet sich nun für arbeits- wie auch allgemeinmedizinische Fragestellungen an?
MUMENTHALER8 differenzierte in einer Studie über die Jahre von 1962 bis 1977 an der Neurologisch-Neurochirurgischen Poliklinik der Universität Bern alle Patienten mit Schulter-Arm-Schmerzen. Es fanden sich bei 48% der Fälle ein Karpaltunnelsyndrom mit Brachialgien, in 19% Brachialgien bei Spondylosis cervicalis und in ca 9% eine Periarthropathia humeroskapularis. Die Dominanz der Diagnosen Karpaltunnelsyndrom und Brachialgien ist in dieser spezialisierten Universitätsklinik gut nachvollziehbar. Der dritte Rang der PHS-Syndrome verwundert nur auf den ersten Blick. Langjährige Erfahrungen bestätigen jedoch, dass die PHS-Syndrome in allgemein- und arbeitsmedizinischen Praxen mit Patienten-Erstkontakt am häufigsten zu finden sind.
Aus diesen fünfzehnjährigen Beobachtungen kann durchaus die Schlussfolgerung gezogen werden, außerhalb des orthopädischen bzw. orthopädisch-operativen Bereiches auf die alte Beschreibung Periarthritis wie auch auf den klinischen Sammelbegriff eines Impingementsyndroms zu verzichten und sich an die praxisgerechtere Differenzierung der Periarthropathia humeroskapularis (PHS-Syndrom) mit ihren Nachsilben und einer definierten Beschreibung der ursächlichen anatomisch-morphologischen Struktur zu halten 7,12.
Funktionsdiagnostische Überlegungen:
Auch im Hinblick auf eine funktionell orientierte körperliche Untersuchungssystematik (fokus©), die primär gezielt nach tätigkeitsrelevanten Funktionsstörungen für eine aktuelle arbeitsmedizinische Beurteilung sucht, und erst sekundär die Frage nach weiteren diagnostischen, therapeutischen, prognostischen oder rehabilitativen Maßnahmen stellt, erscheint eine Klassifikation von Schulterbeschwerden mit der PHS-Systematik besser geeignet zu sein.
Mit der fokus©-Systematik ist für arbeitsmedizinische Fragestellungen eine leicht nachvollziehbare und praxiserprobte Methodik zur differentialdiagnostischen Zuordnung unter anderem von Schulterschmerzen gefunden worden 13,14,15,16. Die Systematik versucht mit Hilfe einer gezielten Anamnese von Beschwerden am Bewegungsapparat 17 und einer zweigeteilten Screening- bzw. funktionsdiagnostischen Untersuchungsebene gestörte Strukturen zu diagnostizieren und zuzuordnen. Sie verzichtet auf apparative Diagnostik und orientiert sich mit einer Beschränkung der durchzuführenden körperlichen Untersuchungen auf die im (arbeits-)medizinischen Alltag sinnvollen Funktionsteste und so insbesondere an den Bedürfnissen der praktischen Arbeitsmedizin.
Die Screening-Untersuchung beginnt immer mit einer gezielten Anamnese und einer orientierenden Inspektion (Muskelrelief, Asymmetrien etc.). Letztere kann im Stehen oder im Sitzen durchgeführt werden. Beim Screening der Schulter-Arm-Region vermitteln die aktiven Tests (Nacken-Griff, Schürzengriffdifferenz und aktive horizontale Adduktionsprüfung (Abb.1)) einen orientierenden Einblick über die globalen Schulterfunktionen.
Wenn hierbei keine Auffälligkeiten und eine leere Anamnese vorliegen, kann die funktionelle arbeitsmedizinische Beurteilung beendet werden, da die wesentlichsten Schulterfunktionen nicht gestört sind und daher auch für Überkopfarbeiten oder Lastenhandhabung keine Probleme erwarten werden müssen. Andernfalls sollte sich eine differenzierende Funktionsdiagnostik anschließen (Abb. 2).
Bei Schulter-Arm-Beschwerden beinhaltet die Funktionsdiagnostik neben Beweglichkeitsprüfungen vor allem eine isometrische Testung der wesentlichen Schultermuskeln im Seitenvergleich. Diese Kombination ermöglicht eine ausreichende und reproduzierbare Diagnostik für funktionelle Störungen der Schulter-Arm-Region unter arbeitsmedizinischen Fragestellungen. Beispielhaft sei dies am klinischen Bild einer PHS ankylosans dargestellt (Abb. 3,Tab. 4).
Zusammenfassung:
Ein konsequenter Einsatz pathophysiologisch gut beschriebener und einfach zu diagnostizierender Krankheitsbil-der der Schulter bei arbeitsmedizinischen und auch bei gutachterlichen Fragestellungen würde sicher helfen, die von Elsner beschriebene Konfusion im Berufskrankheitenrecht und der Sozialgerichtsbarkeit zu vermeiden 18. Auch klinische Studien zur Frage der arbeitsbedingten Störungen der Schulter-Arm-Region würden von einer eindeutigen Nomenklatur profitieren. Insofern ist es nicht weiter verwunderlich, wenn man bei Verwendung einer unscharfen Begrifflichkeit als Zieldiagnose in den bei Elsner zitierten Untersuchungen der vergangenen 40 Jahre eine Periarthritis humeroskapularis nicht als arbeitsassoziiert oder gar als Berufskrankheit nachweisen konnte.
Keine der hier diskutierten Einteilungen (Periarthropathie vs. Impingement) von Schulter-Arm-Problemen ist universell und uneingeschränkt anwendbar. Vielmehr sollten sie entsprechend den Notwendigkeiten der jeweiligen Fachgebiete eingesetzt werden. Für die Arbeitsmedizin erscheint es in dieser Hinsicht eher sinnvoll, dem Arbeitsmediziner Baader als dem Orthopäden Reischauer zu folgen und sich an den ursächlich gestörten, pathomorphologischen Strukturen zu orientieren 19,20.
In der heutigen Zeit sollte allerdings aus unserer Sicht die Verwendung des Begriffes Periarthritis humeroskapularis unterbleiben. Darunter werden in einer Sammeltopf-Diagnose pathogenetisch völlig unterschiedliche Krankheitsentwicklungen von der akuten Erkrankung, über die tendopathischen und pseudoparetischen Verläufe bis zur Schultersteife subsummiert. Es handelt sich dabei aber nur in den wenigsten Fällen um ein Entzündungsgeschehen.
Eine Vielzahl körperlicher Tätigkeiten geht mit einer Belastung der Schulter-Arm-Region einher. Dabei können Tätigkeiten mit einer materialzermürbenden Dauerbelastung durchaus ein langanhaltendes Beschäftigungstrauma darstellen. Solche Tätigkeiten liegen beispielsweise vor bei leicht nach vorn erhobenem, adduzierten und innenrotiertem Arm. In dieser Position sind die äußeren Fasern (z.B. des M. supraspinatus) angespannt bei gleichzeitiger Erschlaffung der inneren Fasern21. Bekannterweise reißen Knoten unter Belastung vorzugsweise im konvexen (äußeren) Bereich ein. Daran schließt sich eine sterile, reparative Entzündung mit Ödembildung an. Jedoch führen nicht Ödembildung und ph-Verschiebung zu den Einrissen in der Sehnenplatte, sondern die zugrunde liegende anhaltende mechanische Schädigung.
Zur Klärung solcher Fragen der arbeitsbedingten oder arbeitsassoziierten Schädigung der Schulter-Arm-Region besteht für die Arbeitsmedizin konkreter Forschungsbedarf. Das schließt sowohl das Berufskrankheitenrecht, als auch präventive Aspekte nicht zu letzt wegen der weiten Verbreitung derartiger Tätigkeiten ein. Im Hinblick auf Erträglichkeit und Zumutbarkeitskriterien solcher Arbeiten ist in der Literatur bislang nur wenig bekannt.
Literaturverzeichnis
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Anschrift der Verfasser Dr. med. Walter Kuhn Physikalische Therapie, Chirotherapie PF 21 05 80 Gesundheitsschutz VW Nutzfahrzeuge Arzt für Arbeits- und Allgemeinmedizin 30405 Hannover E-Mail: michael.spallek@volkswagen.de 30405 Hannover PF 21 05 80 Gesund
